Rockfellerovi liječnici

Današnji globalni medicinski sustav razvili su i isklesali anglo-američki oligarsi i njihove "Zaklade", a zatim su ga izvezli u svijet.

Baš kao i njihovi voljeni karteli za virusologiju i rak, mutirao je i metastazirao u podlu, trulu i predatorsku korupciju, koja nam je donijela Covid, zaključavanja i cjepiva.

Ovaj globalni sustav "Jedno zdravlje" prsten je koji vlada svima njima.

To je uglavnom zaboravljena povijest. Ali, bilo je vremena kada su ljudi znali što se događa i pisali o tome, vrlo detaljno.

Ovo je jedna od tih knjiga.

(pdf knjige priložen na kraju teksta)

Rockfeller

"Rockefellerovi liječnici: Medicina i kapitalizam u Americi" (1979.)

Autora E. Richarda Browna: https://www.thriftbooks.com/a/e-richard-brown/245691/

Pitanje 1: Kakvu je ulogu odigrala znanstvena medicina u profesionalizaciji američkih liječnika u kasnom 19. i ranom 20. stoljeću?

Znanstvena medicina odigrala je presudnu ulogu u profesionalizaciji američkih liječnika pružajući osnovu za reformu medicinskog obrazovanja, povećavajući tehničku učinkovitost liječnika i pomažući potkopavanju konkurentskih medicinskih sekti. Omogućilo je elitnim praktičarima neka podignu standarde, smanje konkurenciju i podignu društveni status profesije.

Pitanje 2: Kako su filantropije Rockefeller i Carnegie utjecale na razvoj medicinskog obrazovanja u Sjedinjenim Državama?

Rockefellerova i Carnegiejeva filantropija, posebice General Education Board (GEB) i Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, uvelike su utjecale na medicinsko obrazovanje osiguravajući velike svote novca za potporu reformi medicinskih škola, po uzoru na znanstvenu medicinu. Promicali su više standarde upisa, podučavanje u laboratoriju i integraciju medicinskih škola u istraživačka sveučilišta.

Pitanje 3: Na koje je načine uspon industrijskog kapitalizma utjecao na pojavu znanstvene medicine?

Industrijski kapitalizam oblikovao je znanstvenu medicinu stvaranjem potražnje za zdravom i produktivnom radnom snagom, te osiguravanjem bogatstva i resursa potrebnih za potporu medicinskih istraživanja i obrazovanja. Kapitalisti i korporativni menadžeri vidjeli su znanstvenu medicinu kao vrijedan alat za legitimizaciju postojećeg društvenog poretka i odvraćanje pozornosti od negativnih zdravstvenih utjecaja industrijskih uvjeta rada.

Pitanje 4: Kako su se medicinske sekte, poput homeopatije i eklekticizma, natjecale s redovnom medicinskom profesijom u 19. stoljeću?

Homeopatija i eklekticizam natjecali su se s običnom medicinskom strukom nudeći alternativne teorije bolesti i liječenja koje su se dopadale mnogim pacijentima nezadovoljnim oštrim i često neučinkovitim metodama konvencionalne medicine. Održavali su zasebne medicinske škole, strukovne organizacije i ispite za licenciranje, te su imali značajan broj sljedbenika u javnosti.

Pitanje 5: Koje su strategije koristili elitni liječnici za reformu medicinskog obrazovanja i smanjenje konkurencije unutar struke?

Elitni liječnici radili su na reformi medicinskog obrazovanja zalažući se za više standarde upisa, dužu i rigorozniju obuku i veći naglasak na laboratorijskoj znanosti. Također su nastojali smanjiti konkurenciju radeći s državnim odborima za licenciranje na zatvaranju medicinskih škola u vlasništvu i poticanjem konsolidacije medicinskih škola u manje, prestižnije institucije.

Uvod

Kriza u današnjem zdravstvenom sustavu duboko je ukorijenjena u isprepletenu povijest moderne medicine i korporativnog kapitalizma. Glavne skupine i sile koje su oblikovale medicinski sustav posijale su sjeme krize s kojom se sada suočavamo. Medicinska profesija i druge medicinske interesne skupine nastojale su učiniti neka medicina služi njihovim uskim ekonomskim i društvenim interesima. Zaklade i druge institucije korporativne klase inzistirale su na tome da medicina služi potrebama "njihovog" korporativnog kapitalističkog društva. Dijalektika njihovih zajedničkih napora i njihovih sukoba, te ekonomske i političke sile pokrenute njihovim djelovanjem, oblikovale su sustav kako je rastao. Iz ove povijesti proizašao je medicinski sustav koji slabo služi zdravstvenim potrebama društva.

Najočitiji problemi sustava su troškovi, inflacija i nedostupnost medicinske skrbi u Sjedinjenim Državama (op.ja: kao što vidimo to se trenutno sve događa i u Hrvatskoj). Ukupni zdravstveni izdaci u ovoj zemlji premašili su 200 milijardi dolara 1979. godine, gotovo 1000 dolara za svaku ženu, muškarca i dijete. Daleko više društvenih resursa sada odlazi na medicinske izdatke nego ikada prije; dvostruko veći dio bruto nacionalnog proizvoda potrošeno je na medicinsku skrb 1980. godine, nego 1950. godine.

Te troškove plaćamo kroz poreze, premije zdravstvenog osiguranja i izravno iz svojih džepova. Javni izdaci - četiri od svakih deset dolara potrošenih na osobne zdravstvene usluge - dolaze iz naših poreza. Privatno zdravstveno osiguranje i izravna plaćanja iz vlastitog džepa iznose oko tri od svakih deset dolara. Bez obzira u kojem obliku je, cijelih 200 milijardi dolara potječe iz rada muškaraca i žena u društvu. Predsjednik Carter je procijenio kako prosječni američki radnik svake godine radi jedan mjesec samo kako bi platio troškove zdravstvenog sustava.

Većina ljudi smatra kako bi trebali dobiti mnogo za ovaj novac, no umjesto toga znaju kako je teško čak i dobiti njegu koja im je nekada prijeko potrebna. Liječnici primarne zdravstvene zaštite — liječnici opće prakse, pedijatri, internisti i ginekolozi — su rijetki. Liječnici i bolnice grupirani su u "boljim" dijelovima naših gradova i uglavnom ih nema u siromašnijim dijelovima i ruralnim područjima naše zemlje. Za milijune Amerikanaca obuhvaćenih Medicaidom (vladinim programom subvencija za siromašne povezane s javnom pomoći), pokrivenost je rijetka i ponižavajuća, kao i ponižavajuće klinike koje bi ih trebale zamijeniti. Srednja klasa i siromašni dijele ista duga razdoblja čekanja na liječnike, što je jedno od najčešćih ograničenja dostupnosti liječnika. Umjesto stvaranja humanog i pristupačnog sustava medicinske skrbi, Medicare i Medicaid pomogli su potaknuti inflaciju medicinskih troškova ubacivanjem novih sredstava u privatno kontrolirani sustav, koji je spreman apsorbirati svaki peni u širenje, tehnologiju, visoke plaće i profit.

Drugi problem, o kojemu se nešto manje raspravlja, je relativno mali utjecaj koji medicinska skrb ima na zdravstveno stanje stanovništva. Unatoč mnoštvu novih dijagnostičkih postupaka, lijekova i kirurških tehnika, nismo toliko zdravi kao što smo vjerovali da će za nas ova medicinska čuda učiniti. Neki kritičari, poput socijalnog filozofa Ivana Illicha, optužuju medicinu kako nas čini bolesnijima - fizički, politički i kulturno - nego što bismo bili bez nje. Mnogi su analitičari dokumentirali funkcije društvene kontrole medicinske profesije, česte štetne učinke medicinske tehnologije - na naše zdravlje i zanemarivanje važnih fizičkih i društvenih utjecaja okoline na naše zdravlje - od strane medicine. Umjesto da nas medicina oslobađa od patnje i ovisnosti o bolesti, otkrivamo kako su njezini opresivni elementi rasli barem jednako brzo, kao i njezina tehnička dostignuća.

Zašto je medicinska njega tako brzo poskupjela? Zašto je toliko obilna, a opet tako nedostupna? Kako je medicina postala tehnički toliko sofisticirana, ali je ostala društveno nezainteresirana, pa čak i represivna?

Popularan, ali previše lak odgovor jest da su takvi problemi karakteristični za tehnologiju i industrijalizirana društva. Prema ovom argumentu, tehnologija i industrijalizacija nameću vlastita ograničenja oblicima društvene organizacije i proizvode slične vrste problema, koji zahtijevaju slična rješenja. Medicinski sociolog, David Mechanic, nalazi da su problemi troškova, organizacije i etičkih dilema u medicini rašireni u industrijaliziranim zemljama i zaključuje kako "zahtjevi medicinske tehnologije i rast znanstvene baze medicinskih aktivnosti stvaraju pritiske prema zajedničkim organizacijskim rješenjima unatoč jakim ideološkim razlikama." Illich tvrdi kako je "patogena medicina rezultat industrijske prekomjerne proizvodnje." U tom pogledu, tehnologija ima vlastiti život, namećući svoje imperative pojedincima i društvenoj organizaciji. Usredotočujući se na široko rasprostranjene obrasce industrijske organizacije i tehnološkog razvoja, ovi analitičari zaključuju kako su tehnologija i industrijalizacija univerzalne odlučujuće sile.

Takav tehnološki determinizam zanemaruje posebnu povijest u kojoj su društvo i tehnologija u interakciji. Prema marksističkom gledištu, tehnologija i ekonomska organizacija neprestano oblikuju jedna drugu, u dijalektičkom procesu. Pojedinci i skupine, koji posjeduju resurse i kontroliraju organizaciju proizvodnje, daleko od toga da budu prepušteni na milost i nemilost "neutralnoj" tehnologiji; oni uvode inovacije koje služe njihovim vlastitim ciljevima i suprotstavljaju se onima koje bi služile drugim interesima osim njihovih. Ove inovacije mogu zanemariti potrebe šire zajednice i mogu naštetiti interesima drugih. Strojevi i tvornice potkopavali su autonomiju, pa i ekonomsku egzistenciju, neovisnih obrtnika. Bolnice i njihova skupa oprema mogu mnoge zdravstvene radnike vezati za monotone poslove i koristiti sredstva koja bi inače išla za klinike u širem okruženju. Oni koji su pogođeni ovim tehnološkim razvojem mogu im se oduprijeti i prisiliti na njihovu modifikaciju. Radnici se mogu organizirati u sindikate i steći određenu kontrolu nad proizvodnim odnosima. Zajednice se mogu organizirati kako bi spriječile širenje bolnice i forsirale razvoj više klinika u zajednici. Ukratko, političko-ekonomska organizacija društva stvara određene vrste tehnoloških inovacija, a ne druge, a te inovacije stvaraju nove društvene snage koje modificiraju tehnologiju i političko-ekonomske odnose.

Ova knjiga ne vidi znanstvenu, tehnološku medicinu, kao odlučujuću silu u razvoju moderne zdravstvene skrbi, već kao alat koji su razvili pripadnici medicinske profesije i korporativne klase kako bi zadovoljili svoje percipirane potrebe. Pojedinci i skupine, koji posjeduju potrebne resurse, mogu ih primijeniti za razvoj određenih vrsta tehnoloških inovacija u medicini. Oni koji imaju potrebne resurse također mogu primijeniti rezultirajuću tehnološku inovaciju kako bi služili svojim gospodarskim i društvenim potrebama.

U Sjedinjenim Američkim Državama medicina je postala zrelom za taj cilj u istom onom razdoblju kada su korporacije rasle i dominirale većim gospodarstvom. Kako se korporativni kapitalizam razvijao, mijenjao je mnoge institucije u društvu, među njima i medicinu. Njihov utjecaj nije stvoren samo kroz kulturnu asimilaciju ili zahtjeve industrijske organizacije, već i od strane osoba, koje su djelovale u njihovo ime. Ovo tumačenje ne sugerira da povijest stvaraju mračne zavjere. Umjesto toga, tvrdi da će klasa koja nerazmjerno posjeduje, usmjerava i profitira od dominantnog ekonomskog sustava, također nerazmjerno utjecati i na druge sfere društvenih odnosa.

Pripadnici korporativne klase, uključujući one koji posjeduju značajne udjele u korporativnom bogatstvu, kao i vrhovne menadžere velikih korporativnih institucija, prirodno pokušavaju osigurati opstanak kapitalističkog društva i vlastite pozicije u njegovoj društvenoj strukturi. U slučaju medicine, članovi korporativne klase, djelujući uglavnom kroz filantropske zaklade, artikulirali su strategiju za razvoj medicinskog sustava, kako bi se zadovoljile potrebe kapitalističkog društva. Vjerovali su kako će njihovi ciljevi za medicinu koristiti društvu u cjelini, baš kao što su vjerovali da su privatno gomilanje bogatstva i privatne odluke o tome kako koristiti to bogatstvo i njegov prihod u najboljem interesu društva. U ovoj ćemo knjizi ispitati strategije koje su razvili tijekom progresivnog doba i razloge za svoje postupke, uvelike se oslanjajući na javna i privatna razmišljanja nekih osoba koje su središnje uključene u te napore. Opisati ćemo i analizirati interese i strategije liječničke profesije i korporativne klase, kako su se samostalno razvijali, spajali, a zatim sukobljavali. Također ćemo vidjeti kako je vlada sve više preuzimala strategije i borbe koje je započela korporativna klasa.

Korporativna je klasa utjecala na medicinu, ali ju nije mogla apsolutno kontrolirati. Tržišni sustav u medicinskoj skrbi pruža posebnim interesnim skupinama — danas uključujući liječnike, bolnice, osiguravajuća društva, farmaceutske tvrtke i tvrtke za medicinsku opskrbu i opremu — priliku da razviju vlastite osnove ekonomske moći, omogućujući im da izbore i brane svoje područje na tržištu. Veća poslovna klasa stoji "iznad" ovih interesnih skupina, pokušavajući ukrotiti i koordinirati levijatana, ali je unatoč tome predana privatnom vlasništvu i kontroli, te također uživa u legitimnim i kulturnim funkcijama medicine. Odnosi i proturječja, koja su se pojavila među korporativnom klasom i tim medicinskim interesnim skupinama, duboko su utjecali na organizaciju i sadržaj današnjeg medicinskog sustava.

Pitanje 6: Kako je Američka liječnička udruga (AMA) evoluirala u moćnu političku snagu za liječničku profesiju?

AMA je postala moćna politička snaga, reorganiziravši se u nacionalno tijelo s jakim središnjim vodstvom i bliskim vezama s državnim i lokalnim medicinskim društvima. Lobirali su za strože zakone o licenciranju, radili na diskreditaciji konkurentskih medicinskih sekti i promicali interese liječnika u raspravama o nacionalnoj politici.

Pitanje 7: Koje je bilo značenje Flexnerovog izvješća u reformi američkog medicinskog obrazovanja?

Flexnerovo izvješće, koje je naručila Zaklada Carnegie, pružilo je sveobuhvatnu i vrlo kritičku procjenu američkih medicinskih škola, te je preporučilo sveobuhvatne reforme temeljene na modelu znanstvene medicine. Pomoglo je ubrzati zatvaranje slabih vlasničkih škola, podiglo standarde upisa, nastavnog plana i programa, te je usmjerilo filantropsku potporu odabranoj skupini medicinskih škola, većinom usmjerenih na istraživanje.

Pitanje 8: Kako su Frederick T. Gates i Rockefellerove filantropije gledale na ulogu medicine u podržavanju industrijskog kapitalizma?

Gates i filantropi Rockefellera vidjeli su medicinu kao ključni stup industrijskog kapitalizma, neophodan za održavanje zdrave i produktivne radne snage, legitimiziranje postojećeg društvenog poretka i promicanje američkih interesa u inozemstvu. Vjerovali su da ulaganjem u medicinska istraživanja i obrazovanje mogu pomoći u stvaranju stabilnijeg i prosperitetnijeg društva, istovremeno unapređujući vlastite poslovne interese.

Pitanje 9: Na koje su načine Odbor za opće obrazovanje (GEB) i druge Rockefellerove filantropije oblikovale smjer reforme medicinskog obrazovanja?

GEB i druge Rockefellerove filantropije oblikovale su reformu medicinskog obrazovanja davanjem velikih potpora medicinskim školama koje su pristale prihvatiti njihov preferirani model znanstvene medicine, koji je naglašavao laboratorijska istraživanja, redovite fakultetske pozicije i blisku integraciju sa sveučilišnim znanstvenim odsjecima. Također su radili na standardizaciji medicinskog obrazovanja kroz razvoj nacionalnih akreditacijskih tijela i ispita za licenciranje.

Pitanje 10: Kako je "redovni plan" za klinički fakultet utjecao na medicinsko obrazovanje i medicinsku profesiju?

"Plan s punim radnim vremenom" zahtijevao je od kliničkog fakulteta da se posveti isključivo podučavanju i istraživanju, umjesto održavanja privatnih praksi. Pomogao je da se klinička obuka tješnje integrira s osnovnim znanstvenim uputama i istraživanjem, ali je također stvorio napetosti između akademskih liječnika i privatnih liječnika, koji su negodovali zbog gubitka prihoda i prestiža povezanih s imenovanjima na medicinskim školama.

LIJEČNICI

S naše današnje točke gledišta teško je povjerovati kako je u kasnom devetnaestom stoljeću liječničkoj profesiji nedostajala moć, bogatstvo i status. Medicina je u to vrijeme bila pluralistička u svojim teorijama bolesti, tehnički neučinkovita u prevenciji ili liječenju bolesti, i podijeljena na nekoliko zaraćenih sekti. Postojeće profesionalne organizacije nisu imale praktički nikakvu kontrolu nad ulaskom novih liječnika u to područje. Liječnici, kao skupina, bili su samo raštrkani pripadnici nižeg profesionalnog sloja, zarađivali su od nekoliko stotina do nekoliko tisuća dolara godišnje, i nisu imali poseban status unutar stanovništva.

Do 1930-ih godina, međutim, medicina je već bila čvrsto u rukama organizirane profesije koja je kontrolirala ulazak u to područje,  putem licenciranja, akreditacije medicinskih škola i nastavnih bolnica. Profesija je također kontrolirala praksu i ekonomiju medicine, putem lokalnih liječničkih društava. "Medicina" je počela označavati područje kliničke prakse diplomanata škola koje su slijedile znanstvene, kliničke i istraživačke orijentacije, koje su postavili Američka liječnička udruga (AMA) i Abraham Flexner u poznatom izvješću za Zakladu Carnegie. Svi ostali iscjelitelji bili su isključeni iz prakse. Liječnici su sve više dolazili samo iz srednje i više klase. Medijan neto prihoda za liječnike 1929. godine je iznosio 3758 dolara, što je bilo iznad prosjeka za nastavnike na koledžu, ali ispod fakulteta na Sveučilištu Yale, ili ispod prosjeka za npr. strojarske inženjere. Sveukupno, liječnici su brzo rasli u prihodima, moći i statusu, među svim skupinama zanimanja.

U 1970-im godinama, liječnici su se nastavili penjati na najviše stepenice američke klasne strukture. Prosječni neto prihod ordinacijskih liječnika — 63 000 USD, 1976. godine— svrstava ih u prvih nekoliko postotaka u strukturi prihoda društva. Godine 1939. prosječna primanja liječnika bila su dva i pol puta veća od primanja drugih radnika s punim radnim vremenom, ali do 1976. razlika se povećala na pet i pol puta. Liječnici su, pored sudaca Vrhovnog suda, na vrhu hijerarhijskog statusa zanimanja A. U nedavnim ispitivanjima javnog mnijenja više je Amerikanaca reklo kako vjeruje medicinskoj profesiji nego bilo kojoj drugoj američkoj instituciji - uključujući visoko obrazovanje, vladu (naravno) i organiziranu religiju.

Rast "produktivnosti" je bio važan čimbenik u nastojanjima liječnika da povećaju svoje prihode, status i moć. Medicinska profesija drastično je kontrolirala proizvodnju novih liječnika; delegirala je tehničarima i paraprofesionalcima ispod njih zadatke koji im više nisu bili zanimljivi ili isplativi. S brzom ekspanzijom medicinske tehnologije, sve više i više zadataka, prebačeno je niz liniju na rastuću zdravstvenu radnu snagu. Početkom ovog stoljeća: dva, od svaka tri, zdravstvena radnika bili su liječnici. Od više od 4,7 milijuna zdravstvenih radnika danas, samo jedan od dvanaest jest liječnik. Stoga liječnici danas sve više postaju voditelji skrbi za pacijente, a ne njezini izravni pružatelji.

Kao medicinski menadžeri, liječnici su se našli izvučeni iz privatne prakse pri zapošljavanju u: bolnicama, istraživačkim, nastavnim, državnim i drugim institucijama. Danas je četiri od deset liječnika zaposleno u takvim ustanovama, u usporedbi sa svakim desetim,  1931. godine. Ovi liječnici su imali manje zajedničkih materijalnih interesa za postati privatni liječnici i pokazivali su malo političke podrške AMA-i.

Liječnici su ušli u borbu za održanje svog položaja na vrhu medicinske hijerarhije ubrzo nakon što su to mjesto osvojili. Izazov većinom nije dolazio odozdo, osim nedavnih pokušaja medicinskih sestara da povećaju svoj autoritet u skrbi za pacijente. Liječnici su se našli u borbi s bolnicama, osiguravajućim društvima, medicinskim školama, zakladama, državnim zdravstvenim agencijama i drugim skupinama, koje su zainteresirane za racionaliziraniji zdravstveni sustav — onaj u kojem su dijelovi hijerarhijski i horizontalno koordiniraniji, i gdje se veći naglasak stavlja na kapitalno intenzivne usluge. Sukob se pojavio između organiziranih praktičara, kao jedne interesne skupine (što Robert Alford naziva "profesionalnim monopolizatorima"), i svih drugih skupina koje žele sistematizirati zdravstvenu skrb prema birokratskim i poslovnim načelima organizacije (što Alford naziva "korporacijskim racionalizatorima").

Pitanje 11: Kakvu su ulogu imali državni odbori za licenciranje u reformi medicinskog obrazovanja i konsolidaciji profesionalne moći?

Državni odbori za licenciranje, često pod kontrolom predstavnika medicinskih društava, odigrali su ključnu ulogu u reformi medicinskog obrazovanja - postavljanjem viših standarda za licenciranje i zatvaranjem vlastitih škola koje nisu zadovoljile te standarde. Pomogli su smanjiti konkurenciju unutar struke i uspostaviti dominaciju znanstvene medicine nad alternativnim pristupima.

Pitanje 12: Kako je porast medicinske specijalizacije utjecao na konkurenciju unutar medicinske profesije?

Porast medicinske specijalizacije u početku je stvorio napetosti unutar profesije, jer su se specijalisti natjecali s liječnicima opće prakse za pacijente i prestiž. Međutim, s vremenom je specijalizacija pomogla smanjiti ukupnu konkurenciju, stvaranjem hijerarhičnije i diferenciranije strukture unutar medicine, sa specijalistima koji imaju veće naknade i veći društveni status od liječnika primarne zdravstvene zaštite.

Pitanje 13: Na koje je načine korporativna klasa imala koristi od razvoja znanstvene medicine?

Korporativna klasa imala je koristi od znanstvene medicine na nekoliko načina: dobivanjem pristupa zdravijoj i produktivnijoj radnoj snazi; korištenjem medicinske znanosti za legitimiranje postojećeg industrijskog poretka i odvraćanje pažnje od negativnih utjecaja radnih uvjeta na zdravlje; te zaradom od prodaje medicinskih proizvoda i usluga, uključujući lijekove, medicinske uređaje i zdravstveno osiguranje.

Pitanje 14: Kako su Rockefeller Institut za medicinska istraživanja i druge istraživačke institucije pridonijele rastu medicinske znanosti?

Institut Rockefeller i druge privatno financirane istraživačke ustanove pridonijele su rastu medicinske znanosti osiguravajući laboratorije, opremu i plaće za elitne istraživače, neka provode vrhunska istraživanja uzroka i liječenja bolesti. Pomogli su uspostaviti Sjedinjene Države kao svjetskog lidera u biomedicinskim istraživanjima i transformirati kulturu medicinskog obrazovanja oko znanstvenog istraživanja i eksperimentiranja.

Pitanje 15: Kakvo je bilo značenje sukoba između liječnika privatne prakse i akademskih liječnika u oblikovanju smjera reforme medicinskog obrazovanja?

Sukob između privatnih liječnika i akademskih liječnika odražavao je dublju napetost unutar profesije oko relativne važnosti kliničkog iskustva u odnosu na znanstveno istraživanje u medicinskom obrazovanju i praksi. Liječnici privatne prakse često su zamjerali sve veći utjecaj akademskih liječnika i naglasak na laboratorijskoj znanosti u medicinskom obrazovanju, dok su akademici nastojali uspostaviti svoj autoritet nad smjerom profesije putem kontrole istraživanja i obuke.

OSTALE INTERESNE SKUPINE

Osporavajući moć organizirane medicine da zaštiti svoje interese - bolnice, posebice kroz Američko bolničko udruženje (AHA) -  pokušale su se prikazati kao "logično središte" svakog racionaliziranog zdravstvenog sustava. U svojoj transformaciji i narastanju od samo azila za bolesne i umiruće siromahe, do svoje uloge liječničkih radionica u dvadesetom stoljeću, bolnice su razvile snažan položaj u modernoj zdravstvenoj skrbi - kao glavno mjesto medicinske tehnologije. Zbog sve većeg oslanjanja liječnika na tehnologiju, bolnice su apsorbirale sve veći udio dolara potrošenih na medicinsku skrb. Javno i privatno zdravstveno osiguranje (zapravo zdravstveno osiguranje) razvilo se kao stabilan izvor prihoda, što je bolnicama omogućilo proširenje kapaciteta. Zajedno, bolnice su postale glavnom silom u medicinskom sustavu, trošeći 40 posto godišnjih izdataka za zdravstvenu skrb u zemlji. Blue Cross i Blue Shield ("Blues"), stvoreni 1930-ih i 1940-ih godine, od strane bolničkih udruga odnosno medicinskih društava, zajedno s komercijalnim osiguravajućim društvima, sada kontroliraju 30 posto troškova medicinske skrbi, uglavnom s naglaskom na tehničku skrb u bolnicama. Razvili su ekonomski i politički utjecaj razmjeran svojoj dominantnoj fiskalnoj ulozi.

Dok je industrija osiguranja novi glas u zboru korporativnih racionalizatora, medicinske škole su u avangardi više od pola stoljeća. Iako je vode liječnici - za reprodukciju zdravstvenih radnika, kao istraživačka i razvojna ruka medicinske industrije - interesi medicinskih škola često su bili u sukobu s interesima medicinskih društava, kojima dominiraju praktičari. U devetnaestom stoljeću, medicinske škole općenito su vodile male skupine liječnika za vlastitu financijsku korist. Tijekom većeg dijela dvadesetog stoljeća,  medicinske škole bile su pod kontrolom sveučilišta i odgovarale su interesima zaklada; od Prvog svjetskog rata zavise i od vladinih izvora financiranja. U kratkom razdoblju, od otprilike 1900. godine do Prvog svjetskog rata, znanstveno orijentirane medicinske škole i AMA udružile su snage kako bi izvršile pritisak za prihvaćanje znanstvene medicine. Od tada su krenuli različitim putevima: AMA se bori da očuva dominaciju i prihode privatnih liječnika, dok medicinske škole njeguju racionalniju medicinsku skrb, obično s liječnicima kao najvišim menadžmentom.

Bolnice, osiguravajuća društva i medicinske škole, zajednički, imaju relativno veći interes od liječnika u promicanju kapitalno intenzivne, racionalizirane, medicinske skrbi. Dok je širenje medicinske tehnologije pomoglo liječnicima neka povećaju svoj status i prihode, to je bio raison d'etre bolnica, medicinskih škola, pa čak i osiguravajućih društava. Zahtjevi medicinske tehnologije za velikim kapitalnim ulaganjima također potiču racionalizaciju medicinskih resursa—centralizacija i koordinacija kapitala, objekata, rashoda, prihoda i osoblja.

Pitanje 16: Kako je Vijeće za medicinsko obrazovanje Američkog liječničkog udruženja radilo na standardizaciji i reformi medicinskih škola?

AMA-ino Vijeće za medicinsko obrazovanje radilo je na standardizaciji i reformi medicinskih škola provodeći inspekcije i evaluacije postojećih programa, uspostavljajući minimalne standarde za upis i nastavni plan, te potičući državna povjerenstva za licenciranje da zatvore škole koje nisu zadovoljile te standarde. Također je radilo na promicanju modela znanstvene medicine i bližem usklađivanju medicinskog obrazovanja s potrebama istraživačkih sveučilišta i nastavnih bolnica.

Pitanje 17: Na koje su načine Rockefellerove filantropije koristile medicinu kao alat za širenje američkog utjecaja u inozemstvu?

Osnivanjem medicinskih škola, istraživačkih institucija i programa javnog zdravstva - u zemljama diljem svijeta. Oni su medicinu vidjeli kao način promicanja američkih vrijednosti i interesa, izgradnje dobre volje prema Sjedinjenim Državama i stvaranja tržišta za američke proizvode i usluge.

Pitanje 18: Kako je Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching pridonijela reformi medicinskog obrazovanja?

Zaklada Carnegie pridonijela je reformi medicinskog obrazovanja povjeravanjem Abrahamu Flexneru neka provede sveobuhvatno istraživanje američkih medicinskih škola, kao i objavljivanjem njegovog vrlo utjecajnog izvješća, 1910. godine. Flexnerovo izvješće pružilo je nacrt za reformu medicinskog obrazovanja u skladu sa znanstvenom medicinom i pomoglo usmjeriti filantropsku potporu odabranoj skupini škola usmjerenih na istraživanje.

Pitanje 19: Kakvu je ulogu imala industrijska filantropija u oblikovanju razvoja bolnica i kliničke skrbi početkom 20. stoljeća?

Industrijska filantropija, posebice zaklada Rockefeller i Carnegie, odigrala je veliku ulogu u oblikovanju razvoja bolnica i kliničke skrbi početkom 20. stoljeća. Filantropske potpore pomogle su u financiranju izgradnje novih bolnica i klinika, uspostavljanju programa osposobljavanja za medicinske sestre i druge zdravstvene djelatnike, te u promicanju integracije znanstvene medicine u skrb za pacijente. U isto vrijeme, filantropska potpora služila je i legitimiranju autoriteta medicinskih elita, kao i jačanju hijerarhijske strukture zdravstvenog sustava.

Pitanje 20: Kako se Odbor za troškove medicinske skrbi (CCMC) pozabavio pitanjima pristupa i troškova u američkom medicinskom sustavu?

CCMC, privatno financirana grupa liječnika, ekonomista i stručnjaka za javno zdravstvo, provela je veliku studiju američkog medicinskog sustava, u kasnim 1920-im i ranim 1930-im godinama. Dokumentirana je široko rasprostranjena nejednakost u pristupu skrbi na temelju prihoda i geografskog položaja, te preporučio niz reformi za poboljšanje organizacije i financiranja medicinskih usluga, uključujući razvoj modela grupne prakse, planove dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja i povećanu potporu vlade za programe javnog zdravstva.

ZAKLADE I DRŽAVA

Osim ovih interesnih skupina, još dvije sile — vlada i zaklade — izvršile su snažan utjecaj u korist racionalizacije medicinske skrbi. Iako je vlada imala dominantan utjecaj od Drugog svjetskog rata, zaklade su bile glavni vanjski utjecaj na američku medicinu u njezinom formativnom razdoblju, od 1900. do 1930. godine. Njihov izvor moći bila je novčanica, velikodušno, ali pažljivo primijenjena na specifične programe i politike. Ni zaklade ni vlada nisu djelovale kao interesna skupina na način liječnika, bolnica, osiguravajućih društava, medicinskih škola i industrije lijekova i bolničke opskrbe. Ogromne svote koje su potrošili - od zaklada oko 300 milijuna dolara od 1910. do 1930. godine; od savezne vlade mnoge milijarde dolara od Drugog svjetskog rata, samo za medicinska istraživanja i obrazovanje - nisu bile za njihovo vlastito financijsko bogaćenje.

Argument razvijen i podržan u ovoj knjizi sugerira kako su i politika zaklade i politika vlade služile interesima određenih medicinskih grupa, ali samo zato što su se interesi tih grupa podudarali s interesima veće korporativne klase. Kao što će pokazati dokazi iz povijesnih zapisa, programi zaklada ranije u ovom stoljeću bili su izričito namijenjeni razvoju i jačanju institucija, koje bi onda proširile svoj doseg i učvrstile stisak kapitalizma u cijelom društvu.

U medicini, glavni ciljevi zaklada su bili: razviti sustav medicine koji bi podržavao kapitalističko društvo; racionalizirati medicinsku skrb kako bi bila dostupna onima do kojih je trebala doprijeti, ali uz najmanji trošak za društvene resurse. Ti su ciljevi stvorili vlastita proturječja. U početku su se zaklade priklonile ciljevima i strategijama medicinske profesije, ali su ubrzo odbacile uske interese kojima je profesija željela služiti, te su brzo krenule s proširenjem uloge medicinskih škola i bolnica, kao i podupiranjem njihove dominacije nad cjelokupnom medicinskom skrbi. Do Drugog svjetskog rata, kada je uloga države (kroz ovu knjigu, velikim slovom "država" se odnosi na političke institucije i agencije vlade koje utjelovljuju politički autoritet društva. Nekapitalizirana "država" odnosi se na pojedinačne države u Sjedinjenim Državama) u upravljanju kapitalističkom ekonomijom u potpunosti uspostavljena, savezna vlada preuzela je vodeću ulogu zaklada u medicini, nastavljajući osnovnu strategiju koju su zaklade usvojile više od dva desetljeća ranije, te otvarajući brane riznice neka ih je provedu.

U prvom poglavlju vidjeti ćemo kako su filantropske zaklade nastale iz nekoliko paralelnih razvoja kapitalističkog društva, u drugoj polovici devetnaestog stoljeća. Dok su mnogi članovi nove bogate klase podupirali dobrotvorne organizacije kako bi ublažili poremećaje i deprivacije koje je velikom broju ljudi nametnula kapitalistička industrijalizacija, drugi su prepoznali potrebu za tehnički obučenim stručnjacima i menadžerima, te su podržali razvoj sveučilišta i stručne znanosti. Odmah nakon prijelaza stoljeća ljudi od velikog bogatstva, kao: Uke John D. Rockefeller i Andrew Carnegie, stvorili su filantropske zaklade s profesionalnim upraviteljima zaduženim za njihova dobrotvorna bogatstva. S Rockefellerovom filantropijom na čelu, te su zaklade razvile strateške programe za legitimiranje temeljne društvene strukture kapitalističkog društva i za zadovoljenje njegovih tehničkih potreba.

Drugo poglavlje prati društvenu i ekonomsku ulogu znanstvene medicine u povijesti američke medicinske profesije. Moderna znanstvena medicina nije bila samo "prirodni" rezultat kombinacije znanosti i medicine u devetnaestom stoljeću. Osim konkretnih znanstvenih razvoja koji su omogućili primjenu znanstvene misli i istraživanja na probleme bolesti, znanstvena medicina imala je jednako važno društveno i ekonomsko podrijetlo. Bilo je to bitnim dijelom strategije koju su artikulirali vođe reforme medicinske profesije, kako bi poboljšali položaj profesije u društvu. U tome su uspjeli, jer su dobili potporu dominantnih segmenata američke klasne strukture.

Znanstvena medicina dobila je potporu američke medicinske struke u kasnom devetnaestom stoljeću, jer je zadovoljavala ekonomske i društvene potrebe liječnika. Dajući liječnicima veći tehnički kredibilitet u društvu, spasila ih je sramotnog položaja na koji je struka pala. Štoviše, znanstvena medicina postala je ideološko oruđe kojim je dominantni "regularni" segment profesije ograničio stvaranje novih liječnika, nadvladao druge medicinske sekte, privremeno ujedinio vodeći medicinski fakultet i praktičare,  te na drugi način smanjio konkurenciju.

Unatoč svojoj privlačnosti za medicinsku profesiju, znanstvena medicina malo bi postigla za liječnike da nije imala potporu dominantnih skupina američkog društva. U 3. poglavlju vidjeti ćemo razloge za ovu kapitalističku podršku, posebno kroz razmišljanja Fredericka T. Gatesa, više od dva desetljeća glavnog filantropskog i financijskog pomoćnika Johna D. Rockefellera, ali i arhitekta glavnih Rockefellerovih medicinskih filantropija.

Kao objašnjenje uzroka, prevencije i liječenja bolesti, koje je bilo nevjerojatno slično svjetonazoru industrijskog kapitalizma, znanstvena medicina dobila je potporu klasa povezanih s usponom korporativnog kapitalizma u Americi. Kapitalisti i korporativni menadžeri vjerovali su kako će znanstvena medicina poboljšati zdravlje društvene radne snage i time povećati produktivnost. Također su prihvatili znanstvenu medicinu kao ideološko oružje u svojoj borbi da formuliraju novu kulturu, koja prikladno podržava industrijski kapitalizam. Privukla ih je strukovna formulacija medicinske teorije i prakse, koja je oslobađala goleme nejednakosti kapitalizma i njegove bezobzirne prakse, koje su skraćivale živote članovima radničke klase. Stoga je znanstvena medicina služila interesima i dominantne medicinske profesije i korporativne klase u Sjedinjenim Državama.

Ipak, pojavila se kontradikcija između interesa medicinske struke i korporativne klase. Kao što ćemo vidjeti u 4. poglavlju, profesija privatne prakse i korporativna klasa sukobile su se oko pokušaja reforme medicinskog obrazovanja. Financiranje znanstvenih medicinskih škola zahtijevalo je ogromne količine kapitala izvan medicinske struke. Oni koji su osigurali kapital imali su poluge nametanja takve politike. Linije sukoba bile su jasno povučene: je li medicinsko obrazovanje trebalo kontrolirati i služiti potrebama liječnika? Ili je služio širim potrebama kapitalističkog društva i bilo pod kontrolom institucija korporativne klase?

Flexnerovo izvješće, koje je sponzorirala Zaklada Carnegie, pokušalo je ujediniti te interese usmjerivši svoj napad na sulude komercijalne medicinske škole. Međutim, Rockefellerova filantropija, kojom je uvelike upravljao Gates, razotkrila je kontradikciju  nametnuvši sustav kliničkog fakulteta s punim radnim vremenom školama primateljima, što je protivno interesima i argumentima privatnih liječnika. Gates je jasno rekao kako medicina mora služiti kapitalističkom društvu i mora biti kontrolirana - kroz medicinske škole, koje reproduciraju svoje stručno osoblje i inoviraju svoje tehnike - od strane kapitalističkih zaklada i kapitalističkih sveučilišta. Do 1929. godine, jedna Rockefellerova zaklada, General Education Board, dodijelila je više od 78 milijuna dolara medicinskim školama za provedbu ove strategije. Time je Gatesova perspektiva čvrsto ukorijenjena. 

Gates je bio uporan u održavanju svoje strategije bez uplitanja s državom - tako što nije davao novac državnim sveučilišnim medicinskim školama. Međutim, unutar Rockefellerovih filantropija, kao i općenito unutar najvećih industrijskih i financijskih korporacija, većina službenika i direktora počela je vidjeti državu kao potrebnu pomoć u racionalizaciji industrija, tržišta i institucija.

Smjer koji su započeli Gates i njegovi suvremenici nastavio se razvijati tijekom sljedećih pola stoljeća, ali s državom koja je preuzela dominantnu financijsku i političku ulogu u racionalizaciji medicinske skrbi, kao i razvoju medicinske tehnologije. Kao što ćemo vidjeti u 5. poglavlju, državni naglasak na tehnološku medicinu zanemario je neke od najvažnijih odrednica bolesti i smrti, dok su ekonomske i političke snage kapitalističkog društva uvjeravale kako racionalizacija neće eliminirati razvoj korporativnog vlasništva i kontrole nad medicinskim tržištem. Kako će medicina biti obuzdana i racionalizirana u ovom privatnom tržišnom sustavu jest  kontradikcija koja sada muči državu i korporativnu klasu, dok potražnja za nacionalnim zdravstvenim osiguranjem raste. Kako se medicinski resursi mogu transformirati u učinkovite instrumente za poboljšanje zdravlja stanovništva jest kontradikcija koja se nameće cijelom društvu. Ta proturječja i krize koje iz njih proizlaze su naslijeđe samog razvoja medicine u kapitalističkom društvu.

Pitanje 21: Na koje je načine uspon medicinske tehnologije pridonio rastu "medicinsko-industrijskog kompleksa"?

Uspon medicinske tehnologije, uključujući nove dijagnostičke i terapijske uređaje, lijekove i bolničku opremu, pridonio je rastu "medicinsko-industrijskog kompleksa", stvaranjem profitabilnih novih tržišta za prodaju medicinskih proizvoda i usluga. Također je ojačao kulturni autoritet znanstvene medicine i ekonomsku moć medicinske elite, koja je kontrolirala pristup tim tehnologijama i imala koristi od njihove upotrebe.

Pitanje 22: Kako je razvoj zdravstvenog osiguranja, privatnog i javnog, utjecao na američki sustav medicinske skrbi?

Razvoj zdravstvenog osiguranja, kako privatnih planova kao što su Blue Cross i Blue Shield, tako i javnih programa poput Medicare i Medicaid, igrao je veliku ulogu u oblikovanju američkog sustava medicinske skrbi sredinom 20. stoljeća. Osiguranje je pomoglo u financiranju širenja bolnica i medicinske tehnologije, dok je također povećalo pristup skrbi za mnoge Amerikance. Međutim, to je također pridonijelo rastu troškova i ojačalo model plaćanja naknade za uslugu, time je potaknulo prekomjerno korištenje medicinskih usluga.

Pitanje 23: Kakvu je ulogu imala država u racionalizaciji medicinske skrbi u Sjedinjenim Državama?

Država je igrala sve važniju ulogu u racionalizaciji medicinske skrbi u Sjedinjenim Državama tijekom 20. stoljeća, posebice nakon Drugog svjetskog rata. Savezne i državne vlade osigurale su sredstva za izgradnju bolnica, medicinska istraživanja i programe javnog zdravstva, dok su također uspostavile regulatorne agencije za nadzor sigurnosti i učinkovitosti lijekova i medicinskih uređaja. Međutim, država je uglavnom izbjegavala izravno sudjelovanje u financiranju ili pružanju medicinskih usluga, prepuštajući te funkcije privatnom sektoru.

Pitanje 24: Kako je razvoj kapitalno intenzivnih medicinskih tehnologija utjecao na organizaciju i troškove medicinske skrbi?

Razvoj kapitalno intenzivnih medicinskih tehnologija, kao što su napredni uređaji za snimanje i kirurški roboti, imao je veliki utjecaj na organizaciju i troškove medicinske skrbi u kasnom 20. stoljeću. Te su tehnologije zahtijevale značajna ulaganja u opremu, objekte i specijalizirano osoblje, što je dovelo do konsolidacije medicinskih usluga u velikim bolnicama i akademskim medicinskim centrima. Također su povećali troškove skrbi, jer su pružatelji usluga nastojali nadoknaditi svoja ulaganja višim naknadama i povećanim korištenjem.

Pitanje 25: Na koje je načine rastući utjecaj korporativnih i filantropskih interesa u medicini bio u sukobu s autonomijom medicinske profesije?

Sve veći utjecaj korporativnih i filantropskih interesa u medicini, posebno u područjima medicinskog istraživanja i obrazovanja, stvorio je napetosti s autonomijom i autoritetom medicinske profesije. Neki su se liječnici bojali da će vanjski financijeri diktirati smjer medicinske znanosti i prakse, dok su drugi pozdravljali resurse i prestiž koji su dolazili s korporativnom i filantropskom potporom. Te su napetosti odražavale širu borbu oko kontrole i svrhe medicine u sve složenijem i komercijaliziranijem zdravstvenom sustavu.

Pitanje 26: Kako je američki sustav medicinske skrbi organiziran oko privatnih, tržišnih načela, a ne kao javna služba?

Američki sustav medicinske skrbi organiziran je oko privatnih, tržišnih načela, a ne kao javna služba iz nekoliko razloga. To je uključivalo rani razvoj modela plaćanja naknade za uslugu koji je nagrađivao liječnike poduzetnike, nedostatak snažnog radničkog pokreta ili socijalističke tradicije u Sjedinjenim Državama, i protivljenje organizirane medicine uključivanju vlade u zdravstvenu skrb. Dominacija privatnih planova osiguranja i ograničena priroda javnih programa kao što su Medicare i Medicaid također su ojačali tržišnu orijentaciju američke medicine.

Pitanje 27: Koji su čimbenici doprinijeli rastućoj dominaciji liječnika specijalista nad pružateljima primarne zdravstvene zaštite u 20. stoljeću?

Nekoliko je čimbenika pridonijelo sve većoj dominaciji liječnika specijalista nad pružateljima primarne zdravstvene zaštite u 20. stoljeću, uključujući sve veću složenost i tehnološku sofisticiranost medicinske znanosti, financijske poticaje za specijalizaciju stvorene modelima plaćanja naknade za uslugu, i kulturni prestiž povezan s naprednom izobrazbom i stručnošću. Naglasak na specijalnoj skrbi u medicinskom obrazovanju i rast mreža referala među liječnicima, također su doveli do marginalizacije primarne zdravstvene zaštite.

Pitanje 28: Kako raspodjela medicinskih usluga i resursa odražava šire društvene i ekonomske nejednakosti u američkom društvu?

Raspodjela medicinskih usluga i resursa u Sjedinjenim Državama odražavala je i pojačavala šire društvene i ekonomske nejednakosti, posebice one temeljene na rasi, klasi i zemljopisu. Siromašne i manjinske zajednice često nisu imale pristup visokokvalitetnoj medicinskoj skrbi, dok su bogata i pretežno bjelačka područja uživala nerazmjeran udio zdravstvenih resursa. Koncentracija medicinskih ustanova i osoblja u urbanim središtima također je ostavila mnoga ruralna područja nedovoljno opskrbljenima.

Pitanje 29: Na koje se načine američka medicinska struka opirala nastojanjima da se uspostavi nacionalni program zdravstvenog osiguranja u 20. stoljeću?

Američka medicinska struka, predvođena Američkim medicinskim udruženjem (AMA), snažno se opirala nastojanjima da se uspostavi nacionalni program zdravstvenog osiguranja tijekom većeg dijela 20. stoljeća. AMA je iskoristila svoj politički utjecaj i financijska sredstva kako bi se suprotstavila zakonodavstvu koje bi proširilo uključenost vlade u zdravstvo, tvrdeći kako bi takvi programi doveli do "socijalizirane medicine" i potkopali autonomiju liječnika. Umjesto toga, AMA je podržavala rast privatnih planova osiguranja i radila na ograničavanju opsega javnih programa kao što su Medicare i Medicaid.

Pitanje 30: Kako se pristup filantropskih organizacija Gates i Rockefeller reformi medicinskog obrazovanja razlikuje od pristupa Zaklade Carnegie?

Filantropije Gatesa i Rockefellera zauzele su praktičniji pristup reformi medicinskog obrazovanja od Zaklade Carnegie, koristeći svoju financijsku moć kako bi potaknule škole neka usvoje određene politike i prakse. Npr. Odbor za opće obrazovanje, kojeg je financirao Rockefeller, zahtijevao je od škola neka usvoje strogi sustav redovnog radnog vremena za kliničke fakultete kao uvjet za primanje stipendija; dok se Zaklada Carnegie više usredotočila na provođenje studija i davanje preporuka za reformu. Rockefellerove filantropije također su se eksplicitnije usredotočile na usklađivanje medicinskog obrazovanja s potrebama industrijskog kapitalizma i američkim vanjskopolitičkim interesima.

Pitanje 31: Kakvu je ulogu imalo Flexnerovo izvješće u učvršćivanju dominacije alopatske medicine nad alternativnim medicinskim sektama?

Flexnerov izvještaj odigrao je značajnu ulogu u konsolidaciji dominacije alopatske medicine nad alternativnim medicinskim sektama uspostavljanjem novog skupa standarda za medicinsko obrazovanje temeljenih na načelima znanstvene medicine. Izvješće je bilo vrlo kritično prema mnogim vlasničkim i sektaškim školama, tvrdeći kako im nedostaju potrebni objekti, nastavno osoblje i istraživačke sposobnosti za obuku učinkovitih liječnika. Njegove su preporuke pomogle ubrzati zatvaranje tih škola i marginalizaciju alternativnih medicinskih pristupa, dok je filantropsku potporu usmjeravala na odabranu skupinu alopatskih institucija.

Pitanje 32: Kako je "medikalizacija" društvenih problema poslužila legitimizaciji industrijskog kapitalizma i odvraćanju pozornosti od strukturalnih nejednakosti?

"Medikalizacija" društvenih problema, ili tendencija definiranja i tretiranja pitanja poput siromaštva, kriminala i nezaposlenosti kao medicinskih stanja, a ne kao proizvoda društvenih i ekonomskih nejednakosti, poslužila je legitimizaciji industrijskog kapitalizma na nekoliko načina. Locirajući uzroke društvenih problema unutar pojedinaca, a ne u strukturi društva, medikalizacija je skrenula pažnju sa sustavnih nejednakosti i izrabljivačkih praksi kapitalizma. Također je osnažila ideju da se društvene bolesti mogu riješiti tehničkim intervencijama, a ne političkim ili ekonomskim promjenama, te da su odgovarajući stručnjaci za rješavanje ovih problema liječnici i drugi medicinski stručnjaci, a ne društveni reformatori ili aktivisti.

Pitanje 33: Na koje je načine kritika znanstvene medicine i "medicinsko-industrijskog kompleksa" dovela u pitanje dominantni model američke zdravstvene skrbi?

Kritika znanstvene medicine i "medicinsko-industrijskog kompleksa", koja se pojavila 1960-ih i 1970-ih godine, na nekoliko je načina dovela u pitanje dominantni model američke zdravstvene skrbi. Kritičari su tvrdili kako je uski fokus na biološke mehanizme i tehnološke intervencije zanemario društvene, ekonomske i ekološke odrednice zdravlja, te da je priroda medicinskog sustava vođena profitom dovela do prekomjerne upotrebe skupih i često nepotrebnih tretmana. Pozvali su na veći naglasak na preventivnu skrb, usluge u zajednici i osnaživanje pacijenata, kao i na veću javnu kontrolu nad raspodjelom sredstava za zdravstvenu skrb. Iako ove kritike nisu temeljito transformirale američki medicinski sustav, doprinijele su razvoju alternativnih modela skrbi i većem priznavanju ograničenja biomedicinskog pristupa.

ZAKLJUČAK

Američko društvo suočeno je sa zdravstvenim sustavom koji je skup i nesposoban zadovoljiti zdravstvene potrebe stanovništva. Unatoč mnogim desetljećima nastojanja da se medicina učini učinkovitijom i poboljša njezina dostupnost, čini se da sustav ostaje otporan na temeljne promjene. Reformski napori su, međutim, sami po sebi suštinski pogrešni.

Od ranih Rockefellerovih medicinskih filantropija, do otvaranja savezne riznice zdravstvenom sektoru, glavna strategija za povećanje učinkovitosti medicine bila su biomedicinska istraživanja i razvoj tehnološke medicine. Tehnički napredak je bio vrlo velik, ali rezultati nisu ravnomjerno raspodijeljeni, racionalno koordinirani s potrebnom primarnom skrbi, ili usklađeni s podrškom za poboljšanja u fizičkom i društvenom okruženju. Tehnika također sve više zamjenjuje osobnu brigu i emocionalnu podršku, u odnosima između liječnika i pacijenta. Kao što smo vidjeli, ti su naglasci imali samo ograničeno pozitivan utjecaj na zdravlje stanovništva. Postojanost takvih usko tehničkih pristupa je posljedica njihove korisnosti za moćne klase i interesne skupine. Za članove korporativne klase tehnološka je medicina legitimizirala njihovu ekonomsku i političku dominaciju, odvraćajući pozornost od posljedica njihove kontrole — tj. od "društvenih troškova", kao što su: klasne nejednakosti, dominacija temeljena na rasi ili spolu, profesionalni rizici i degradacija okoliša. Za medicinsku profesiju, znanje koje je proizvela medicinska znanost i tehnike medicinske tehnologije, pružili su osnovu za liječničke zahtjeve za monopolom vlasti nad liječničkom praksom. Tijekom posljednjih nekoliko desetljeća medicinska tehnologija bila je temeljem cijele nove industrije, interesne skupine koja izravno profitira od naglaska na tehničkim pristupima zdravstvenim problemima. Tehnološka medicina pogodovala je svim tim skupinama, a one su zauzvrat podržale njezino širenje.

Rockefellerove filantropije također su započele dugi proces racionalizacije medicinske skrbi. Ovoj su se kampanji pridružile skupine unutar i izvan zdravstvenog sektora, a država ju sve više podržava tijekom posljednjih nekoliko desetljeća. Politička moć medicinske profesije bila je dovoljno jaka blokirati rane napore da se svi elementi sustava podrede hijerarhiji organizacijske vlasti. Tako su dijelovi strategije racionalizacije implementirani tamo gdje je bilo najmanje otpora. Programi dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja — privatni, i kasnije javni — razvijali su se uglavnom oko bolničke skrbi, financirajući širenje medicine visoke tehnologije s bolnicom u središtu. Racionalizacija privatnog medicinskog tržišta pomogla je rastu kapitalno intenzivnog sektora medicinske robe, koji ima veliki udio u tehnološkoj medicini. Privatna kontrola ovog tržišta, naglasak na medicinskoj tehnologiji i socijalizacija troškova od strane platitelja trećih strana (sve u kombinaciji) su doveli do skoka rashoda, složenosti državnih fiskalnih problema i iscrpljujući sve veće količine novca iz gospodarstva.

Reformatori više klase medicine, od Gatesa i njegovih kolega iz zaklada, do današnjih državnih dužnosnika, nisu se htjeli suprotstaviti privatnom tržištu u cijelosti, i time su stvorili duboku kontradikciju u svojim borbama za racionalizaciju medicine. Oni su favorizirali razvoj privatnog tržišta, uz zakonodavnu i financijsku potporu, umjesto nacionalizacije medicinske skrbi. Sadašnja kriza je rezultat tog političko-ekonomskog procesa. Bio je to neizbježan ishod, samo zbog toga što su oni koji su oblikovali sustav,  vjerovali ili barem prihvaćali potrebe i ograničenja, kapitalističkih ekonomskih i društvenih odnosa. Da su Gates, ali i kasniji čelnici zaklada i vlada u području medicine, bili predani tome da zdravstvena skrb služi potrebama većinskog stanovništva, a ne potrebama kapitalizma i interesima korporativne klase - slijedio bi se drugačiji put. Čak i danas, sveobuhvatna, centralizirano isplanirana, nacionalizirana zdravstvena služba, mogla bi učinkovito kontrolirati troškove i pružiti jednaku skrb za cijelo stanovništvo. Zdravstvena skrb mogla bi biti učinkovitija u poboljšanju zdravlja kada bi njezino istraživanje i djelovanje bili usmjereni na uvjete ljudske okoline, u približno istom omjeru u kojem ti uvjeti doprinose bolesti i smrti.

Ali, ne može se računati na kreatore zdravstvene politike da će napraviti te temeljne promjene. Kao članovi korporativne klase, ili poistovjećeni s njezinim interesima, oni vjeruju, da parafraziramo smioni aforizam Charlesa Wilsona: "ono što je dobro za posao,  dobro je i za Ameriku". Nadalje, kapitalistički sektor medicine postao je bogat i moćan, dovodeći ekonomski i politički utjecaj osiguravajućih društava, banaka i industrijskih korporacija, u aktivnu i zajedničku podršku zadržavanju privatnog medicinskog tržišta. Nacionalno zdravstveno osiguranje se podržava, jer će dodatno socijalizirati troškove medicine, ali nacionalizacija medicine u nacionalnoj zdravstvenoj službi je neprihvatljiva moćnim privatnim tržišnim silama, te je stoga ignoriraju kreatori zdravstvene politike. Umjesto da preinače medicinski sustav, oni stavljaju teret kontrole troškova na ljude koji su pogođeni bolešću,  ograničavajući im pristup uslugama i zahtijevajući od njih neka poboljšaju svoje zdravlje promjenom ponašanja.

Međutim, čak niti nacionalna zdravstvena služba ne bi nužno okončala ulogu medicine u legitimiranju korporativnog kapitalističkog društva. To bi, ako ništa drugo, omogućilo tim ideološkim funkcijama neka se manje natječu s potrebama tržišta. Bez problema pristupa, koji ostaju u sadašnjem tržišnom sustavu, "služba iscjeljivanja", kako je Gates nazvao medicinu, mogla bi donijeti tehničke perspektive i metode usmjerene na pojedinca zdravstvenim problemima cjelokupne populacije.

Zdravstvena skrb, potencijalno, može mnogo toga ponuditi. S pravom očekujemo kako će spriječiti bolest, dijagnosticirati naše bolesti, ublažiti naše bolove; i kada smo bolesni da će nas vratiti barem na uobičajenu razinu funkcioniranja. Da nije iskrivljeno svojim karakterom robe i ideološkim funkcijama koje se od nje zahtijevaju, zdravstvena bi se skrb mogla razvijati onako kako bismo željeli. Moguće je napraviti sustav zdravstvene zaštite koji učinkovito služi zdravstvenim potrebama većinskih klasa, a ne ekonomskim i političkim interesima pružatelja usluga i viših klasa. Sumnjivo je, međutim, kako se takav sustav zdravstvene skrbi može realizirati u kapitalističkom društvu, koje mora biti predano održavanju primata akumulacije kapitala. Ipak, borba za taj novi zdravstveni sustav može pridonijeti većoj borbi za novi, pravedniji ekonomski i društveni poredak.

Hvala na čitanju. 

Sažetak knjige pripremio: Unbecoming; 10.07.2024.